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30年补钙观点被颠覆,顶级期刊发文了……

2018-06-28医学界
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核心提示:对于广场舞跳到飞起的叔叔阿姨来说,真的需要补钙和维生素D吗?

  近年来,各大顶级期刊对于“补钙和维D不能预防骨折风险”这个观点可谓是百家争鸣,热闹非凡。其实我们关心的只是这个简单的问题:我到底要不要补钙和维生素D? 别急,小编先带你回顾Lancet和JAMA的重磅研究报告,看完你觉得有用还是没什么卵用,请在文末投票,分享你的观点吧~

  浓缩版(其实希望你能看完本文啦~)

  ■ 2007年8月,Lancet:单用钙剂或联用维生素D,可显著降低所有类型骨折风险。

  ■ 2017年12月,JAMA:补充钙剂或维生素D不能降低老年人骨折风险,吃多了还有害!

  ■ 2018年1月,NEJM副主编对上述JAMA文章进行声援:对于健康的社区人群,不推荐预防性使用维生素D或钙补充剂。

  ■ 2018年4月,JAMA,两篇来自美国预防服务工作组(USPSTF)的声明:对于健康的中老年人群来说,每天补充少于400 IU的维生素D或少于1000mg的钙来预防骨折是无效的,即使是绝经后妇女也是如此。

  2007年这篇发表在柳叶刀上的综述纳入了29项针对50岁以上社区人群的RCT(63897人),通过meta分析后得出结论:单独补充钙减少10%所有类型骨折风险(RR 0.90,95% CI : 0.80~1.00);钙和维生素D联用能显著减少13%所有类型骨折风险(RR 0.87, 95% CI : 0.77~0.97 )。且当每日钙剂量达到1200毫克或以上,维生素D剂量达到800IU或更多时效果更好。同时,与血清维生素D3正常的人相比,低维生素D血清浓度的人(25-(OH)维生素D3 < 25 nmol / L)补钙和维生素D能更好地预防骨折(RR 0.94 vs 0.86)

  结论

  单用钙剂或联用维生素D,可显著降低所有类型骨折风险。

  这也一度被临床医生们奉为圭臬,直到2017年12月的JAMA 横空出世——

  点燃战火JAMA (2017):补充钙和维生素D对降低骨折风险没用![2]

  该研究对33篇RCT进行荟萃分析,总结分析了5万余人的大数据,发现:对于50岁以上社区中老年人,补充钙剂、维生素D、钙/维生素D联合补充剂均不能降低骨折的发生率,甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂和维生素D预防骨折。

  亚组分析结果(原数据见文末附图1):

  ■  钙补充量:无论钙剂的补充剂量是每天多于1克还是少于1克,都不能降低骨折的发生;

  ■ 维生素D补充量:每天补充多于800 IU或少于800 IU,每3~4个月一次或每周或每月一次,都不能降低骨折的发生。

  ■ 联合补充:联合补充钙剂和维生素D剂的不同剂量也不能降低骨折风险。

  ■ 膳食钙摄入量:无论这个人膳食钙摄入量每天大于900毫克或是小于900 毫克,补充钙剂或是维生素D剂都不能降低骨折风险。

  ■ 性别:对于绝经后的女性,补钙剂和维生素D剂都不能降低骨折风险。

  ■ 既往骨折史:既往有过骨折史的人群,补钙剂和维生素D剂也不能降低新发骨折风险。

  需要注意的几点

  该研究的重点:事件是骨折(特别是髋部骨折),而非骨质疏松

  很多研究并没有测定受试者的基线维生素D和钙的水平,因此无法判定入组时的营养水平。

  该研究中说的钙剂和维生素D剂并不包含我们天然膳食中含有的钙和维生素D,也不包含我们晒太阳后身体自身合成的维生素D。

  主编声援

  2018年1月18日,NEJM期刊荟萃(NEJM Journal Watch)对上述发表在JAMA上的这篇荟萃分析进行了评论[3],该评论作者Schwenk博士是NEJM Journal Watch General Medicine的副主编。

  该篇评论认为,JAMA的这篇研究结果清晰地表明了,各大指南推荐养老院的老年患者进行维生素D或者钙剂补充并不适用于生活能够自理的成年人,即所谓的社区居住人群。当然针对虚弱的老年人、生活不能自理的患者还是应该遵循指南的意见。

  结论

  对于健康的社区人群,不推荐预防性使用维生素D或钙补充剂。此结果同样适用于25-羟基维生素D水平低于20 ng / mL的人群、日常膳食钙摄入量低于900 mg的人群、绝经后女性以及之前有骨折的人群。

  乘胜追击JAMA (2018) : 美国预防工作服务组(USPSTF)关于社区中老年人群补充钙和维生素D与骨折发生率的关系新声明[4]

  该项于今年4月发表于JAMA的声明总计纳入了8个临床对照试验,亚组分析结果如下:

  4个单独补充维生素D的临床试验 (10599受试者)

  2个小剂量

  每日补充维生素D<400 IU/d对于所有骨折均无明显预防意义

  2个大剂量

  200000 IU/m 或10000 IU/m 不能序贯预防非椎骨骨折

  10000 IU/4m 不能预防全骨折或髋骨骨折

  2个单独补充钙的临床试验

  每日补充1200mg / 1600mg 均不能明显降低骨折风险

  2个联合补充钙+维生素D的临床试验 (36727名受试者)

  A研究(36282人)

  400IU/d 维生素D + 1000mg 钙 不预防髋骨骨折或全骨骨折或椎骨骨折

  B研究(445人)

  700IU/d 维生素D + 500mg 钙 不能预防髋骨骨折或非椎骨骨折

  结论

  对于健康的社区人群来说,每天补充少于400 IU的维生素D或少于1000mg的钙来预防骨折是无效的,即使是绝经后妇女也是如此(D级建议,即有充分证据不推荐)。

  同时,目前的证据不足以评估每日补充剂量大于400IU维生素D和大于1000mg的钙用于骨折的一级预防的益处和危害。

  再下一城

  几乎是同时,USPSTF发表了另一项声明,关于预防社区老年人跌倒的干预措施。在其给出的多项干预建议中并没有提到说吃钙剂和维生素D等保健品就能预防跌倒,而是建议65岁以上的老年人进行运动锻炼,饮食调节,多晒太阳来预防骨折(10%-15%的跌倒将导致骨折,而几乎所有的髋部骨折都与跌倒相关)。该声明表示,有足够的证据表明,采取锻炼干预措施可以防止老年人跌倒风险上升[5]。

  需要提醒大家注意的是:

  与2012年的声明相比,该声明提升了“运动干预(锻炼)”的推荐等级(B级,有中等强度证据推荐该行为),而对于补充钙和维生素D,则给出了“强烈不推荐”的结论。

  该声明同时提出,对成年男性和绝经前妇女,任何剂量的钙和维生素D都不推荐;

  对绝经后妇女,不建议补充≤400IU维生素D或≤1000mg钙;而剂量>400 IU维生素D和> 1000 mg钙的疗效是不确切的。

  深入思考

  说了这么多,那,补钙和维生素D有没有害处呢?

  USPSTF最新声明通过文献总结发现,钙和维生素D联用可能有增加肾结石的风险,但没有发现增加心血管疾病风险或致癌风险的明确证据[4]。

  回到文章开始的那个问题:

  我们到底要不要补充钙和维生素D呢?

  从前文一长段介绍中我们看到,研究者对于预防骨折需不需要补钙和维生素D的态度发生了180度大转弯。前面提及JAMA meta分析重磅报告和USPSTF两项最新声明都对“补钙和维生素D能预防社区中老年人骨折风险”提出了反对的声音。这么看来,似乎钙片和维生素D可以丢掉了。

  且慢~

  大家需要注意到的是,JAMA发表的研究报告和声明中,研究对象人群是“健康的社区中老年人群”,不包括已确诊患骨质疏松的人群。

  此外,USPSTF不推荐的是“每日补充≤400IU维生素D或≤1000mg钙”;而剂量> 400 IU维生素D和>1000 mg钙的疗效尚需更多临床研究验证。

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